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  • Representante Médico
    Formulario de Servicio

    Rellene el formulario en su totalidad.

    ESCRIBA LO MÁS CLARAMENTE POSIBLE PARA QUE SE ENTIENDAN MEJOR SUS RESPUESTAS.

    SECCIÓN 1. REPRESENTANTE MÉDICO

  • Persona que expresará su voluntad, según lo establecido en el presente documento, en caso de que usted se encuentre físicamente incapacitado para expresar su voluntad.

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  • Quién se convertirá en su apoderado médico en caso de ausencia física del Representante/Poderado principal.

  • Dispositivo que sustituye el latido normal del corazón.
  • Respirador conectado a un tubo que se introduce en los pulmones a través de la nariz y la boca.
  • Intervención realizada por una persona, una máquina o un medicamento cuando el corazón y/o los pulmones dejan de funcionar.
  • Sonda que se coloca en el estómago o los intestinos para suministrar líquidos y/o nutrición.
  • Líneas de medicina y cuidados de conformidad.
  • Sustancia para el tratamiento de la neumonía y otras infecciones.
  • Sangre o derivados de la sangre administrados por vía intravenosa.
  • Si se utiliza para bajar la fiebre, podría prolongar el proceso de la muerte.
  • Proceso de eliminación del exceso de agua, soluciones y toxinas de la sangre en personas cuyos riñones ya no funcionan de forma natural.
  • Tratamiento farmacológico que utiliza productos químicos potentes para eliminar las células de crecimiento rápido del organismo.

  • SECCIÓN 2. REVISAR Y ENVIAR

    Por favor, revise la información que ha introducido y verifique que toda la información es correcta.

    Una vez enviada, el servicio será procesado por la Firma y una vez archivada la Escritura, cualquier cambio en la misma estará sujeto a un recargo.